Форма
В ___________________________________________________
(Наименование организации)
от ___________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) _________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ номер _________________________, дата выдачи __________________________________________,
кем выдан ____________________________________________
Заявление
В соответствии Законом Томской области от 14 июня 2002 года № 34-ОЗ «Об установлении надбавки к пенсии Героям Советского Союза, Героям Социалистического Труда, полным кавалерам ордена Славы, полным кавалерам ордена Трудовой Славы, лауреатам Ленинской премии, проживающим в Томской области» прошу назначить мне:
ежемесячную надбавку к пенсии
К настоящему заявлению прилагаю:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу выплату надбавки к пенсии производить через:
1) кредитную организацию ___________________________________________________________________
№ счета _________________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________________
3) иным способом___________________________________________________________________________
Обязуюсь письменно сообщать в Департамент социальной защиты населения Томской области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки к пенсии (выезд на постоянное жительство за пределы Томской области; назначение ежемесячного пожизненного содержания (материального обеспечения) в соответствии с федеральным законодательством; прекращение выплаты к пенсии), в течение 5 дней со дня наступления такого обстоятельства.
Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать):
____________________________________________________________________________________________
Дата _________________ _____________________ /__________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для назначения надбавки к пенсии)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)