Приложение 3
к Закону Томской области
“О государственной пенсии за выслугу лет
и единовременном поощрении в связи с выходом
на государственную пенсию за выслугу лет”
(в ред. Закона Томской области от 19.03.2014 N 32-ОЗ)
Заявление
о назначении государственной пенсии за выслугу лет
В||
|
(указать уполномоченный орган и его адрес)|
от||
|
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)|
|
Прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет,
|
предусмотренную Законом Томской области от||№||
“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет”.
В качестве учетного периода выбираю 365 календарных дней государственной гражданской службы Томской области (государственной службы Томской области, муниципальной службы в Томской области) перед|
|
(указать: перед днем достижения пенсионного возраста либо перед днем последнего увольнения со службы перед обращением за назначением государственной пенсии за выслугу лет)|
К настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на получение пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):|
1)||
2)||
3)||
4)||
5)||
Государственную пенсию за выслугу лет прошу мне выплачивать (нужное – заполнить ниже):
путем зачисления на банковский счет|
№|I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||I||
банка|
|
(указать наименование и реквизиты банка)|
через почтовое отделение связи|I||I||I||I||I||I||I||
Мне разъяснены:
предусмотренные статьей 2 Закона Томской области от||
№||“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном
|
поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет” условия назначения государственной пенсии за выслугу лет;
предусмотренная статьей 19 Закона Томской области от||
№||“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном
|
поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет” обязанность получателя пенсии извещать уполномоченный орган о возникшем после назначения государственной пенсии за выслугу лет своем несоответствии условиям назначения государственной пенсии за выслугу лет, указанным в статье 2 указанного Закона, в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.
Даю согласие уполномоченному органу на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение с целью назначения мне государственной пенсии за выслугу лет и дальнейшего изменения ее размера в соответствии с Законом
Томской области от||№||“О государственной пенсии за
|
выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет”. Согласие даю на весь период выплаты мне государственной пенсии за выслугу лет и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною уполномоченному органу соответствующего заявления.
Паспортные данные заявителя:
Дата рождения|I||I||I||I||I||I||I||I||I|
Паспорт серия|I||I||I||I||I|№|I||I||I||I||I||I||I|
Кем выдан
|
Дата выдачи|I||I||I||I||I||I||I||I||I|
Адрес места жительства заявителя:
Индекс|||
Область, район
|
Населенный пункт
|
|
Улица||Дом||Квартира||
|
|
Дата||/||
|(подпись заявителя)||(расшифровка подписи заявителя)|
Мне разъяснено, что для назначения мне государственной пенсии за выслугу лет я должен дополнительно представить уполномоченному органу следующие документы:
1)||
2)||
3)||
в срок до|“||”||20||года.|
||
Дата||/||
|(подпись заявителя)||(расшифровка подписи заявителя)|
Сведения о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет.
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)|
|
с приложением документов на||листах принято|“||”||20||года|
и зарегистрировано под № ||.|
|
Специалист||/||
|(подпись заявителя)||(расшифровка подписи заявителя)|
|