Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства или место пребывания
пывания
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на
основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
______________________ 202__ г.
(подпись специалиста)
Прошу назначить социальное пособие малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию почтовой связи
(указать № почтового отделения)
кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
иной субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных
пособий
Перечень представленных документов:
1.____________________________________________________________________________________________________
_
2.____________________________________________________________________________________________________
_
3.____________________________________________________________________________________________________
_
4.____________________________________________________________________________________________________
_
С условиями назначения социального пособия малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам ознакомлен(а); обязуюсь известить управление социальной политики об изменениях обстоятельств,
являвшихся основанием для назначения государственной социальной помощи, сведений о составе семьи, доходах и
принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности в течение двух недель со дня наступления
указанных изменений.
___________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
Сведения о заявителе и членах его семьи и о причинах, не зависящих от соответствующей малоимущей семьи или
малоимущего одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу
подачи заявления и на дату подачи заявления <*>:
Я,
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из __
человек:
№
Фамилия, Имя, Отчество,
дата рождения
Степень
родства
Обстоятельства, не зависящие от
малоимущей семьи или малоимущего
одиноко проживающего гражданина*
Период**
1
2
3
4
--------------------------------
<*> В качестве обстоятельств, не зависящих от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина, могут быть указаны
следующие обстоятельства:
получение пенсии;
осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, либо до 7 лет в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное
учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение;
осуществление трудовой деятельности (указать наименование организации);
регистрация в качестве безработного;
обучение по очной форме обучения в общеобразовательной организации (указать наименование организации); получение ежемесячной
компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособными гражданами, либо ребенком-инвалидом;
беременность свыше 22 недель;
уклонение от уплаты алиментов либо невозможность взыскания алиментов в отношении ребенка (указать ФИО ребенка и должника);
иные обстоятельства (указать какие).
<**> Указывается период с "___"_____ 20__г. по "__"_____20__г.
за период с "____"______________20___г. по "____" ________________20___г. составила:
№
п/п
Виды полученного дохода
Общая сумма
дохода за
период (руб.,
коп.)
Суммы
доходов за
каждый
месяц
периода (руб.,
коп.)
Места получения доходов
(наименование организаций и
адреса), ФИО члена семьи
1.
Доходы от трудовой и предпринимательской
деятельности, в том числе денежное
довольствие
2.
Заработок, сохраняемый в случаях,
предусмотренных трудовым
законодательством
3.
Компенсация, выплачиваемая
государственным органом или общественным
объединением за время исполнения
государственных или общественных
обязанностей
4.
Компенсационные выплаты, связанные с
расторжением трудового договора или
контракта
5.
Пенсии, все виды доплат к пенсиям,
компенсационные выплаты и дополнительное
материальное обеспечение
6.
Стипендии
7.
Выплаты по линии службы занятости
8.
Пособия по временной нетрудоспособности, по
беременности и родам; пособия на ребенка и
компенсационные выплаты по уходу за
ребенком
9.
Пособие супругам военнослужащих,
проходящих военную службу по контракту
10.
Ежемесячные компенсационные выплаты
неработающим женам лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних
дел Российской Федерации и учреждений
уголовно исполнительной системы
11.
Страховые выплаты по обязательному
страхованию от несчастных случаев на
производстве
12.
Другие социальные выплаты
13.
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества (земельных участков,
домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и
иных механических средств, средств
переработки и хранения продуктов
14.
Доходы от реализации плодов и продукции
личного подсобного хозяйства (многолетних
насаждений, огородной продукции, животных,
птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
15.
Оплата работ по договорам, заключаемым в
соответствии с гражданским
законодательством Российской Федерации
16.
Материальная помощь, оказываемая
работодателями своим работникам, в том
числе бывшим, уволившимся в связи с
выходом на пенсию по инвалидности или по
возрасту
17.
Авторское вознаграждение, в том числе по
авторским договорам наследования
18.
Доходы по акциям и другие доходы от участия
в управлении собственностью организации
19.
Алименты, получаемые членами семьи
20.
Проценты по банковским вкладам
21.
Наследуемые и подаренные денежные
средства
22.
Денежные эквиваленты полученных членами
семьи льгот и социальных гарантий по оплате
за:
22.1
жилищно-коммунальные услуги;
22.2
субсидии;
22.3
электроэнергию;
22.4
газ, топливо;
22.5
телефон (установку телефона);
22.6
радио, антенну (установку);
22.7
проезд, в том числе междугородный;
22.8
содержание детей в детском саду;
22.9
питание детей в школе;
22.1
0
использованную путевку на сан-курортное
лечение;
22.1
1
выделенные средства реабилитации
инвалидов;
22.1
2
другие виды льгот:
ИТОГО:
Принадлежащее на праве собственности имущество:
Недвижимое имущество:
Транспортные средства:
земельный участок ____________ га
земельные наделы для ведения фермерского
(крестьянского) хозяйства ___________ га
жилые дома ___________ кв.м.
квартиры _____________ кв.м.
дачи _________________ кв.м.
гаражи _______________ кв.м.
иное недвижимое имущество ___________
_____________________________________
автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка,
госномер)
__________________________________________________
_
мототранспортные средства (марка, гос.номер)
__________________________________________________
_
сельскохозяйственная техника (наименование, гос.номер)
__________________________________________________
_
иные транспортные средства (наименование, гос.номер)
__________________________________________________
_
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода для получения государственной
социальной помощи ознакомлен(а), все виды дохода указал(а).
___________________ 202__ г.
/
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема
заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема
заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
страховой номер индивидуального лицевого счета;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона;
сведения о семейном положении;
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора
функций, полномочий и обязанностей;
3) на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для
достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной
политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области
"Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение
срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом,
направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
__________________202__ г.
(подпись заявителя)
.
Приложение к заявлению
II. Информация, заполняемая всеми совершеннолетними членами семьи заявителя (лично):
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства (место пребывания):
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Место фактического проживания:
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
_______________ 202__г.
____________________
(подпись специалиста)
Подтверждаю согласие на выплату государственной социальной помощи
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Управлении социальной политики, с целью оказания государственной социальной помощи в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа(иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
_____________ 202__ г.
____________
(дата заявления)
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Сведения внесены в присутствии специалиста Управления социальной политики № 23
_____________202__ г.
________________
(подпись)
(расшифровка подписи)