В «Центр социальной поддержки населения
________________________________ района»
от________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
зарегистрированного по адресу: _______________
__________________________________________
тел._______________,
Паспортные данные: серия __________,
Номер__________________,
дата выдачи__________________,
Кем выдан________________________________
_________________________________________
Заявление о назначении социального пособия на погребение
Прошу выплатить социальное пособие на погребение на умершего
_________________________________________________________, ___. ____. ______ г.р.,
(Ф.И.О. полностью) (дата рождения)
проживавшего по адресу: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________, установленное Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».
Сообщаю, что на день смерти умерший _____________________________________________ не работал, пенсионером не являлся, а также не подлежал социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Погребение производилось за мой счет.
Социальное пособие на погребение прошу перечислять через:
1) кредитную организацию _____________________________________________________________
№ счета _____________________________________________________________________________
2) оператора почтовой связи ____________________________________________________________
3) иную организацию __________________________________________________________________
(Наименование уполномоченного учреждения, адрес)
Даю согласие Центру социальной поддержки населения_______________________________района
(наименование Центра социальной поддержки населения)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) фамилия, инициалы заявителя) подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: «__» ________20__г. Подпись специалиста _________
Входящая дата в ЦСПН «___» ________________200___г.
(при регистрации заявления участковым специалистом)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: «__» ________20__г. Подпись специалиста _________
Тел.: ___________