Руководителю областного государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения района»
от _____________________________
________________________________
Заявление о назначении
выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
Выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: _____________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения судао признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения судао признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК ___________________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
Номер банковской карты __________________________
«__» ______________ г. ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)