Руководителю областного государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения района»
_________________________________________________________________
Заявление о назначении
выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Я__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ____________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
____________________________________________________________________________(адрес места жительства)
Прошу назначить мне выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации_____________________________________
____________________________________________________________________________
(причина чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1.__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
__________________________________________________________________________________________(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2.__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
__________________________________________________________________________________________(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1.__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________________________
Способ выплаты:
Через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
Банковский идентификационный код кредитной организации
номер счета заявителя
Через почтовое отделение:
адрес заявителя
номер почтового отделения
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронномуадресу) ____________________________________________________________________________
(выбрать и указать способ доставки уведомления)
_______________ ________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера с приложением документов
Регистрационный номер заявления
Принял
специалист ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата приема заявления
Подпись специалиста
1