Руководителю областного
государственного казенного
учреждения "Центр социальной
поддержки населения района" _______
___________________________________
___________________________________
Форма
Заявление
о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Прошу назначить мне выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества
первой необходимости: _____________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты
документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного
государства)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты
документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного
государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
Способ выплаты:
┌─┐
│ │ Через кредитную организацию:
└─┘
наименование кредитной организации ________________________________________
Банковский идентификационный код
кредитной организации ________________________________________
номер счета заявителя ________________________________________
┌─┐
│ │ Через почтовое отделение:
└─┘
адрес заявителя _________________________________________
номер почтового отделения _________________________________________
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному
адресу) ___________________________________________________________________
(выбрать и указать способ доставки уведомления)
_______________ _____________________ _____________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи с
утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера с приложением документов
Регистрационный номер заявления
Принял специалист
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата приема заявления
Подпись специалиста