Форма № 20
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№ ______________________________________
от «____»__________20___ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _________________________________________________________________________
собственно имя на ____________________________________________________________________
отчество на __________________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____»___________________ _________ г.
Место рождения
Реквизиты
записи акта
о рождении
запись акта № ___________________________________________
от «_____» ____________ ________ г., ______________________
________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
________________________________________________________
(наименование)
серия _______ № ___________, ____________________________
________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________, _____________________
(дата выдачи)
Семейное положение (отметить знаком V):
в браке не состоял(а)
состою в браке
разведен(а)
вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение
(отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
запись акта о заключении брака
запись акта о расторжении брака
запись акта о смерти супруга (супруги)
№ ________________________________________________ от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
иной
документ
от
«____»
____________
_____
г.,
_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» _______________ _____ г., запись акта о рождении № ________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
«_____»______________ 20______ г.
_________________________
(подпись)