АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от *
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:*
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:*
телефон:*
е-mail:
л/счет:*
Заявление
Прошу Вас перенести переплату с лицевого счета №_________________________
(адрес:______________________________________________________________________________) на
лицевой счет №______________________________
(адрес:_______________________________________________________________________________)
в сумме __________________________руб.
Абонент ____________________ /__________________________/ «___» ________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Принял ______________________/_________________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)