АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от*
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:*
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:*
телефон:*
е-mail:
л/счет:*
Заявление
Прошу Вас перенести денежные средства с лицевого счета №_________________________
на лицевой счет №________________________________ по
адресу:______________________________________________________________________________, так как
при оплате мной был ошибочно указан неверный лицевой счет.
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Абонент ____________________ /__________________________/ «______________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Принял ______________________/_________________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)