Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16 августа 2021 года № 5884-У
«О переоформлении, замене и получении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъектами страхового дела»
(в ред. Указания Банка России
от 19.05.2025 № 7056-У)
(Рекомендуемый образец)
Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление страховой деятельности страховой организации,
общества взаимного страхования, страхового брокера
1
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре
субъектов страхового дела
2
Информация о содержащихся в лицензии сведениях, подлежащих изменению:
Реквизиты
Сведения,
указанные в действующей
лицензии
(заполняются
в отношении всех
реквизитов)
Сведения,
которые должны
быть отражены в переоформленной лицензии
(заполняются
в отношении всех реквизитов)
1
2
3
4
2.1
Наименование, фирменное наименование (при наличии) юридического лица
(указываются полное и сокращенное
(при наличии) наименования, полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (при наличии), организационно-правовая форма юридического лица)
2.2
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
2.3
Адрес в пределах места нахождения (адрес места жительства)
(указывается адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица согласно уставу юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)
2.4
Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
2.5
Почтовый адрес, на который направляется почтовая корреспонденция
2.6
Формы и виды страхования, указанные
в уставе и осуществляемые обществом взаимного страхования
(заполняется в случае изменения видов страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования)
3
В соответствии с пунктом 17 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября
1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
просим переоформить лицензию (лицензии) от «
»
№
4
К заявлению прилагаются
(указываются наименования, реквизиты и количество листов приложений):
4.1
копия устава страховой организации, общества взаимного страхования,
страхового брокера – юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (при наличии – фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического лица, а также в случае изменения
сведений о видах страхования, указанных в уставе общества взаимного страхования и
осуществляемых обществом взаимного страхования)
4.2
копия решения органа управления страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического лица об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о
наименовании (при наличии – фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического
лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического лица (в случае изменения сведений
о наименовании (при наличии – фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера – юридического
лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного
страхования, страхового брокера – юридического лица)
4.3
копия решения общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части
изменений сведений о видах страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и
осуществляемых обществом взаимного страхования)
4.4
копии страниц паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность
(далее – удостоверяющий документ), содержащих информацию о его серии (при наличии) и номере, выдавшем органе, дате выдачи и дате окончания срока действия удостоверяющего документа (при наличии), сведения о фамилии, имени, отчестве
(при наличии) и адресе регистрации по месту жительства (в случае изменения
сведений о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и (или) месте жительства
страхового брокера – индивидуального предпринимателя)
4.5
сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их
имущественного интереса в отношении осуществления взаимного страхования
по видам страхования, указанным в уставе (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного
страхования)
4.6
размер собственных средств (капитала):
рублей
(указывается размер собственных средств (капитала) общества взаимного
страхования на дату последней представленной обществом взаимного страхования в Банк России отчетности, необходимой для осуществления контроля и надзора в
сфере страховой деятельности и предусмотренной пунктом 4 статьи 28 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации», предшествующую дате подачи заявления о переоформлении лицензии)
(в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования)
4.7
документ, подтверждающий сведения об уплате страховой организацией,
обществом взаимного страхования, страховым брокером государственной пошлины
за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела –
страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (уполномоченного
лица) или страхового брокера – индивидуального предпринимателя (уполномоченного лица)