Регистрационный номер: ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля
Томской области
634029 г. Томск, ул. Белинского, д.15а
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(подчеркнуть нужное)
Прошу предоставить государственную услугу «Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции» в форме переоформления лицензии на розничную продажу алкогольной продукции/лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Сведения о заявителе:
Полное наименование юридического лица: ______________________________
_______________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: __________________________
________________________________________________________________________
Адрес места нахождения организации (юридический адрес): ________________
________________________________________________________________________
Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
КПП _____________________________________________________________
(указывается код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения юридического лица)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
Основной государственный регистрационный номер_________________________
Контактная информация:
Номер телефона ______________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Номер лицензии, содержащийся в государственном сводном реестре лицензий: __________________________________________________________________________
Причина переоформления:
- изменение наименования лицензиата (без его реорганизации);
- изменение места нахождения организации;
- изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений;
- окончания срока аренды стационарного торгового объекта, используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности;
- изменения иных указанных в лицензии сведений (изменение адреса электронной почты, изменение КПП обособленного подразделения).
(нужное подчеркнуть)
В случае изменения места нахождения обособленных подразделений требуется уточнить, в связи с чем необходимо переоформить лицензию (в связи с исключением, добавлением или уточнением адреса обособленного подразделения, тип торгового объекта (предприятия общественного питания), код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений, 1:
1)
2)
3)
Сведения об уплате государственной пошлины:
Номер и дата платежного поручения: ________________________.
Способ получения решения о предоставлении государственной услуги (нужное подчеркнуть):
- на бумажном носителе, который заявитель получает непосредственно при обращении;
- на бумажном носителе, который направляется заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
- на бумажном носителе через МФЦ;
- в форме электронного документа на электронную почту заявителя.
1 Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. № 1221 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов».
В заявлении на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет.
_________________20____ г. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии), подпись)
место печати (при наличии)