Р е к о м е н д у е м а я ф о р м а
Регистрационный номер: _________________________
(заполняется Росздравнадзором)
от ____________________________
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заявление
о переоформлении разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro
Регистрационный № _______________________________ разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro от «__» _____________ 20__ г.,
предоставленного __________________________________________________________________
(наименование органа, предоставившего разрешение)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
№ п/п
Требуемые сведения
Сведения о заявителе
Новые сведения о заявителе или его правопреемнике
1
Наименование незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
2
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
3
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4
Полное наименование юридического лица
5
Фирменное наименование юридического лица
6
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности и дата ее предоставления (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния или присоединения)
10
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию на осуществление медицинской деятельности (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния или присоединения)
11
Наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно лицензии, при выполнении (оказании) которых предназначено для применения незарегистрированное медицинское изделие для диагностики in vitro (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния или присоединения)
12
Дата последнего подтверждения разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для in vitro (в случае если разрешение ранее подтверждалось)
13
Контактный телефон и адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
14
Форма получения выписки из реестра разрешений
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать.
К заявлению о переоформлении разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro прилагается опись документов согласно приложению
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
«_____» ______________ 20___ г ________________________
М.П. (Подпись)
(при наличии)
Приложение
к заявлению о переоформлении разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник)
________________________________________________________________________________
(наименование заявителя/правопреемника)
представил в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения нижеследующие документы для переоформления разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Приме
чание
1
Заявление о переоформлении разрешения на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro <*>
2
Доверенность
<*> Документы, которые заявитель должен представить самостоятельно.
Документы сдал Документы принял
заявитель/представитель заявителя: должностное лицо Росздравнадзора:
_____________________________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) должность, подпись)
_____________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
Количество листов ________________
М.П.
(при наличии)