Начальнику Департамента
градостроительного развития Томской области
от
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты
документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина), наименование и место
нахождения заявителя(для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических
лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем
является иностранное юридическое лицо)
Почтовый адрес (для юридических лиц дополнительно указывается юридический адрес):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Телефон _____________________________
Запрос (ходатайство) о переводе земель или земельных участков из земель из одной категории в другую, или отнесении земель из одной категории в другую категорию
Прошу принять решение о переводе (при переводе земель, земельного участка), отнесении (при отнесении земель, земельного участка) (нужное подчеркнуть) следующих земель (земельного участка): кадастровый номер: ___________________________________
категория земель, в состав которой входит земельный участок (при переводе земельного участка) ______________________________________________________________________
категория земель, перевод (отнесение) в состав которой предполагается осуществить _____________________________________________________________________________
права на земельный участок _____________________________________________________
Обоснование перевода: ___________________________________________________.
(может быть приложено к заявлению в качестве самостоятельного документа)
Информация о заключении государственной экологической экспертизы: __________________________________________________________________.
(указываются дата, номер, орган, выдавший заключение, в случае, если ее проведение предусмотрено федеральными законами)
Приложение:
копия документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если с запросом обращается физическое лицо), на ___ л. в ___ экз.;
копия документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подачи запроса представителем), на ___ л. в ___ экз.;
3) согласие правообладателя земельного участка на перевод земельного участка из состава земель одной категории в другую (за исключением случая, если правообладателем земельного участка является лицо, с которым заключено соглашение об установлении сервитута в отношении такого земельного участка), на ___ л. в ___ экз.;
4) копия утвержденного в установленном порядке проекта рекультивации земель (в случае перевода земельного участка на основании части 2 или части 3 статьи 9 Федерального закона от 21 декабря 2004 года N 172-ФЗ «О переводе земель или земельных участков из одной категории в другую») на ___ л. в ___экз.
______________________ _________________________
(дата) (подпись)
Способ получения документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть):
- лично;
- посредством почтовой связи.