Приложение № 2
к административному регламенту
Комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
«Город Калининград»
Примерная форма заявления (для физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
Я,
,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии
______
№
_________
код подразделения
__________
,
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «
__
»
____________
г.
___________________________________________
,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
______________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
__________________________
, контактный телефон
________________________
,
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г._______________________,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
от имени
,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)
проживающего(ей) по адресу
,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу перевести
жилое помещения в нежилое помещение
нежилое помещение в жилое помещение
кадастровый номер переводимого помещения ,
адрес переводимого помещения: город Калининград, _______________________________
жилая площадь переводимого помещения:
общая площадь переводимого помещения:
в целях использования помещения в качестве: ____________________________________
Проведение работ по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения:
требуется
не требуется
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
«____» _________ 20___ г. «____» ч. «_____» мин.
Решение прошу:
выдать при личном обращении
направить почтовым отправлением по адресу
(указать адрес)
направить в личный кабинете на Едином портале/Региональном портале*
______________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.
Вход. № ______________, дата _______________