Начальнику Управления социальной
политики № 23
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированной по адресу:
_______________________________
_______________________________
адрес фактического проживании ________
_________________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы для подготовки ходатайства о награждении знаком отличия Свердловской области «Материнская доблесть».
Прилагаю следующие документы (указать наименования Документов):
1) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
6) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью подготовки ходатайства о награждении знаком отличия Свердловской области "Материнская доблесть" в следующем объеме:1) фамилия, имя, отчество; 2) дета рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
Срок действия моего согласия считать с даты подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных HYPERLINK "garantF1://12048567.0"Федеральным HYPERLINK "garantF1://12048567.0"законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление.
Дата ______________________ ________________/________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления Принял (ФИО) Дата приема заявления Кол-во документов Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления Принял (ФИО) Дата приема заявления Кол-во документов Подпись специалиста