Приложение № 12
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению
Форма
_____________________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
,
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона
Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________________,
серия (при наличии)_____________, номер ________________, дата выдачи______________,
орган, выдавший документ ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии) ________________.
2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(при наличии):
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование ________________________________________________________________,
серия (при наличии)_____________, номер ________________, дата выдачи______________,
орган, выдавший документ ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
срок действия документа (при наличии) ________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
наименование ________________________________________________________________,
серия (при наличии)_____________, номер ________________, дата выдачи______________,
орган, выдавший документ ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
срок действия полномочий ________________.
3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту нахождения выплатного дела до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. № 249;
б) _____________________________________________________________________.
(иное)
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (его
представителя) (нужное подчеркнуть)
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи ________________________________.
(абонентский номер гражданина
(его представителя)
(нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 13, ст. 1935; 2017, № 43, ст. 6326.
3