Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по подтверждению отнесения отходов I – V классов опасности к конкретному классу опасности, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 28.06.2021 № 388
ФОРМА
Заявление
о подтверждении отнесения отходов I – V классов опасности к конкретному
классу опасности
Заявитель:||
|полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), индивидуального предпринимателя (ОГРНИП),
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)||
Сведения о документе, удостоверяющем личность||
||
|для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта,
дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа|
Адрес:||
||
||
|для юридического лица – в пределах места его нахождения;
для индивидуального предпринимателя – место жительства|
Аккредитованная испытательная лаборатория
(центр)||
||
||
|наименование, ИНН, адрес места осуществления деятельности|
Прочая контактная информация:||
||
|номера телефонов, факса, адреса электронной почты (при наличии)|
в лице||
|фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)|
действующего на основании||
|наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя|
заявляет о необходимости подтверждения отнесения отходов I – V классов опасности
к конкретному классу опасности в отношении отходов, образующихся в процессе хозяйственной деятельности заявителя
по адресу:||
|указывается адрес места осуществления хозяйственной и иной деятельности заявителя, в процессе которой образуются отходы|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:|
№ по порядку|Наименование
документа|Количество листов|Дополнительные сведения (копия
или подлинник)|
1.||||
2.||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
Направить:
на бумажном носителе
по адресу:||
|указывается адрес|
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
в форме электронного документа через Единый портал предоставления
государственных и муниципальных услуг (функций)
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|||||
Наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) заявителя –
для индивидуальных предпринимателей||подпись, печать (при наличии) заявителя (уполномоченного представителя)||расшифровка подписи|