Приложение № 15
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному обеспечению
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНУЮ ПЕНСИЮ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия документа (при наличии)||
2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (при наличии):
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия документа (при наличии)||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия полномочий||
3. Подтверждаю, что проживаю по адресу, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение (продление) ее выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ);
б) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ);
в) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
г) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
д) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ;
е) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) пенсии или предыдущего подтверждения постоянного проживания в Российской Федерации, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)||направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|||
.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)||осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):|
|||
|на адрес электронной почты|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи|
.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).
Дата
заполнения заявления|Подпись гражданина
(представителя)|Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)|
|||