В государственную жилищную инспекцию
Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(далее – реестр лицензий) в виде выписки из реестра лицензий.
Заявитель
_____________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя
и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, физического лица)
В лице руководителя
_____________________________________________________________________
(для юридического лица – указывается фамилия, имя, отчество руководителя полностью)
_____________________________________________________________________
(указывается адрес заявителя с указанием индекса)
Номер телефона (факса) заявителя _______________________________________
Адрес электронной почты заявителя _____________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о лицензиате:
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата)*___________________________________
_____________________________________________________________________
Адрес места нахождения лицензиата:*
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения (места жительства) лицензиата)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:*
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо
указывается ссылка на перечень данных адресов, являющийся неотъемлемым приложением к
настоящему заявлению)
Лицензия на осуществление предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами*
_____________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами (номер и дата))
выданная,* ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии из реестра лицензий в
электронной форме: ___________________________________________________
(да/нет)
Дата
заполнения _____ ____________ 20___ г.
______________________________ ______________ ____________________
(наименование должности (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество
должностного руководителя (при наличии)
юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
* Указываются известные заявителю сведения