ФОРМА
В ___________________________________________________
(наименование органа, в который предоставляется заявление
о предоставлении материальной помощи)
Заявление
о предоставлении материальной помощи
Я, __________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
____________________________________________________________________________________,
проживающая (ий) по адресу: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу оказать материальную помощь на цели:
_____________________________________________________________________________________
1. Состав семьи и доходы членов семьи:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Год рождения
Степень родства
Доходы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Материальную помощь прошу перечислить через:
1) кредитную организацию _____________________________________________________________
№ счета _____________________________________________________________________________
2) оператора почтовой связи ____________________________________________________________
3) иную организацию __________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения, адрес)
О принятом решении прошу уведомить меня в письменной форме по адресу (почтовый адрес или адрес электронной почты)______________________________________________________________
К заявлению о предоставлении материальной помощи прилагаю:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата _________________________ Подпись заявителя _________________________
Расписка-уведомление
Заявление ________________________________________ с приложением документов
Регистрационный номер заявления
Принял специалист _____________________
Дата приема заявления
Подпись специалиста
2