Начальнику Управления социальной политики №
23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной услуги)
Место жительства или место
пребывания
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
(подпись специалиста)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее –
СНИЛС)
Контактные данные:
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения о членах семьи:
№
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц,
год рождения
СНИЛС
Степень
родства
1
2
3
4
5
6
Прошу предоставить денежную выплату на уплату процентов по кредиту или займу на приобретение
(строительство) жилого помещения за период
Кредитный договор (договор займа) на приобретение (строительство) жилого помещения заключен:
заявителем;
супругом.
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию почтовой связи: касса/на дом (нужное подчеркнуть);
кредитную организацию, в том числе с использованием Единой социальной карты
(указать наименование кредитной организации,
номер карты, номер счета)
(подпись заявителя)
Перечень представленных документов:
1.
2.
3.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие:
1. На обработку персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
СНИЛС;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона;
адрес электронной почты;
сведения о составе семьи;
реквизиты счета в российской кредитной организации.
2. На использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на территориальный
отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области – управление социальной
политики Министерства социальной политики Свердловской области (далее – Оператор) функций, полномочий и
обязанностей.
3. На обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий
в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной
политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области «Областной
информационно-расчетный центр».
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в
адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
(подпись заявителя)
.