В мэрию городского округа Тольятти
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированный(ая) по адресу: г. Тольятти ________________________,
проживающий(ая) по адресу: г. Тольятти ________________________________
_____________________________________________________ тел. ____________
Дата рождения ________________________________ г.
Паспорт, серия ________ N ____________ выдан __________________________
(кем, когда)
являюсь _______________________________________________________________
(указать категорию)
Медицинская помощь оказывается в медицинской организации: _____________
(заполняется при наличии чрезвычайных обстоятельств, связанных с оказанием
медицинской помощи)
Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки для
граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, чрезвычайных
обстоятельствах (нужное подчеркнуть), в виде единовременных денежных выплат
в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основание, соответствующие обстоятельства)
на счет _______________________ через отделение почтовой связи ________
(нужное выбрать)
Заявляю, что за период с __________ по ________ среднедушевой доход
семьи (одиноко проживающего гражданина):
Ф.И.О.
Родственные отношения
Год рождения
Сведения о социально-демографической группе, категории
Доход, руб. (в т.ч. алименты)
составил ____________________________ (сумма в рублях).
Прошу исключить алименты в размере ________ рублей, удержанные в пользу
__________________________________________________________________________.
Сообщаю, что ранее дополнительные меры социальной поддержки для
граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, чрезвычайных
обстоятельствах, в виде единовременных денежных выплат ____________________
__________________________________________________________________________.
(не предоставлялись/не предоставлялись, если предоставлялись, то когда)
К настоящему заявлению прилагаю:
N п/п
Наименование документа
Для отметки специалиста
Достоверность представленных сведений подтверждаю, при выявлении
обратного обязуюсь вернуть соответствующие перечисленные денежные средства.
Несу ответственность за достоверность представленных сведений в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
О регистрации пакета документов уведомлен(а).
"_____" _________________ 20___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы приняты
______________________________ "___" ________ 20___ г.
(Ф.И.О., подпись лица, осуществившего (дата)
прием документов)
Зарегистрировано N ___________
Заполняется работником муниципального автономного учреждения городского
округа Тольятти "Многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг:
Сведения о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки для
граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, чрезвычайных
обстоятельствах в виде единовременных денежных выплат:
_______________________________________________________________________
Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина): __________
Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина):
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. инспектора)
Подпись _______________ Дата "____" _________ 20___ г