В мэрию городского округа Тольятти
от _______________________________
__________________________________
проживающей(его) по адресу: ______
__________________________________
Тел. _____________________________
Дата рождения ____________________
Заявление
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки в виде
ежемесячных денежных выплат для граждан, пострадавших в результате боевых
действий, вооруженных конфликтов, в виде ежемесячных денежных выплат.
Являюсь
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прилагаю копии следующих документов:
1. копия паспорта гражданина Российской Федерации;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________;
5. ___________________________________________________________________.
Выплату прошу перечислять в ___________________________________________
на лицевой счет N _________________________________________________________
Дата ___________________________________
Подпись ________________________________