В мэрию городского округа Тольятти
от ____________________________________________________
_______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________________________
дата рождения (число, месяц, год)
_______________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________________________
_______________________________________________________
телефон контакта: _____________________________________
адрес электронной почты: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки для
отдельных категорий граждан, проживающих в домах, лишенных статуса домов
системы социального обслуживания населения, на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в виде ежемесячных денежных выплат (ЕДВ).
Сообщаю следующие сведения:
- о соответствующем жилом помещении, расположенном по адресу:
__________________________________________________________________________,
- о составе лиц, проживающих в нем:
Ф.И.О. члена семьи
Дата рождения
Категория, степень родства
N документа, удостоверяющего личность
Наличие льгот
Прошу ЕДВ перечислять на счет, открытый в кредитной организации
_________________________________________________, либо на лицевой счет,
открытый в управляющей организации, товариществе собственников жилья либо
жилищном кооперативе или ином специализированном потребительском
кооперативе, которые получают плату за жилое помещение и коммунальные
услуги в отношении указанного жилого помещения,
________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Несу установленную действующим законодательством ответственность за
достоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, предусмотренных Порядком
предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан, проживающих в домах, лишенных статуса домов системы
социального обслуживания населения, на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в течение 10 рабочих дней с даты их наступления.
______________ ___________________ ____________________________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Заявление и копии документов принял:
_________________________________________________
(Ф.И.О. работника, принявшего документы)
Регистрационный номер заявления
Дата представления документов
Подпись работника, принявшего документы (расшифровка подписи)