В администрацию городского округа Тольятти
от________________________________________
_________________________________________,
проживающей(щего) по адресу: _____________
__________________________________________
Тел. _____________________________________
Дата рождения ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки в виде
единовременных денежных выплат к отдельным датам.
Являюсь ______________________________________________________________.
Прилагаю копии следующих документов:
1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации;
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Прошу перечислить денежные средства через (нужное указать):
почтовое отделение ____________________________________________________
на счет N _____________________________________________________________
Дата ___________________________________
Подпись ________________________________