В администрацию
городского округа Тольятти
___________________________________________
___________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Данные документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________
(вид документа)
___________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
зарегистрированного по адресу: ____________
___________________________________________
___________________________________________
телефон контакта:
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
дополнительные меры социальной поддержки в виде ежемесячных денежных выплат
на проезд для отдельных категорий граждан из числа инвалидов, перечисляемые
на ____________________________________________________, (нужное заполнить)
начиная с ______
- на мой счет N ____________________________, открытый в отделении
кредитной организации _________________;
(номер отделения)
- по месту жительства через отделение почтовой связи N _____________.
Уведомлен(а) об основаниях прекращения дополнительных мер социальной
поддержки в виде ежемесячных денежных выплат на проезд для отдельных
категорий граждан из числа инвалидов и обязанности сообщить в МАУ "МФЦ" о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячных
денежных выплат.
"____" _______________ 20____ г.
_____________________/____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)