В администрацию городского округа Тольятти
Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки обучающимся по
очной форме обучения в расположенных на территории городского округа
Тольятти образовательных организациях, реализующих основные
профессиональные образовательные программы, в виде:
┌──────┐
│ │ ежемесячной денежной выплаты на приобретение льготных
└──────┘ электронных проездных билетов
┌──────┐
│ │ ежемесячной денежной выплаты на ребенка
└──────┘
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающая(ий) п/о _____ ул._____________________________ тел.____________
Дополнительную меру социальной поддержки обучающимся прошу перечислять
в (наименование кредитной организации) ____________________________________
N счета ___________________________________________________________________
Обучающийся (Ф.И.О.) ______________________________ (наименование кредитной
организации) ______________________________________________________________
N счета ___________________________________________________________________
Обучающийся (Ф.И.О.) __________________________ (наименование кредитной
организации) ______________________________________________________________
N счета ___________________________________________________________________
Заявляю, что за период с ___________ 20____ г. по _________ 20___ г.
доход семьи (одиноко проживающего гражданина) составил:
Ф.И.О. члена семьи
Паспортные данные
Дата рожд., родств. отнош.
составил _______________ руб._____________коп.
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю. О возникших
обстоятельствах, влияющих на предоставление дополнительных мер социальной
поддержки обучающимся, в том числе в случае изменения банковских
реквизитов в кредитной организации, расположенной на территории городского
округа Тольятти, обязуюсь сообщить в МАУ "МФЦ" в течение 10 дней с даты их
наступления. В случае образования переплаты обязуюсь возместить излишне
перечисленные денежные средства.
О регистрации пакета документов уведомлен(а).
"______" _________________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы приняты
_______________________________________ "_____" ________20___ г.
(Ф.И.О., подпись лица, осуществившего (дата)
прием документов)
Зарегистрировано в журнале регистрации N _____________