Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Департамента социальной защиты населения Томской области
от _________________________ № _________
Форма
В Центр социальной поддержки населения
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность): серия _________ номер ________________________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________
телефон _______________________________
Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи членам семьи погибших (умерших) добровольцев на захоронение
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь, как члену семьи погибшего (умершего) добровольца (нужное выбрать по отношению к погибшему (умершему)):
супруга (супруг)
отец
мать
ребенок
лицо, находившееся на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего
дедушка (бабушка) погибшего (умершего)
лицо, признанное судом фактически воспитавшим и содержавшим погибшего (умершего) военнослужащего в течение не менее пяти лет до совершеннолетия погибшего (умершего) военнослужащего
полнородный (неполнородный) брат (сестра) погибшего (умершего) военнослужащего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) добровольца, дата рождения)
_____________________________________________________________________________
(дата смерти погибшего (умершего) добровольца)
Единовременную материальную помощь прошу перечислить на счет:
_____________________________________________________________________________
(номер счета)
открытый в ___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
«___» __________ 20__ г. _______________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Расписка-уведомление о приеме документов ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
на ______ листах.
Регистрационный номер заявления: _____________________________________________
Дата приема заявления «______» ________ 20____
Специалист, принявший заявление ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи
2
администрация ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
постановление