Приложение
к Порядку
предоставления единовременной выплаты при рождении третьего
или последующих детей в молодой семье
В ____________________________________________
(наименование учреждения)
______________________________________________
от ___________________________________________
Форма ______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной выплаты при рождении третьего и последующих
детей в молодой семье
Прошу назначить мне на ребенка (детей):
1) ___________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) (дата рождения)
единовременную выплату при рождении третьего или последующих детей в
молодой семье.
1. Сообщаю сведения о составе семьи (родители и их дети):
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1)│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │ реквизиты документа, удостоверяющего личность: │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ серия, номер, дата выдачи, код подразделения │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ кем выдан, место рождения │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ число, месяц, год рождения │
│ │СНИЛС ________________________________________________________________│
│ │Адрес места жительства (указать адрес регистрации по месту жительства)│
│ │______________________________________________________________________│
│ │ │
│ │Адрес фактического проживания (указать в случае проживания не по│
│ │адресу регистрации по месту жительства) заявителя ____________________│
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Степень родства по отношению к ребенку (детям) (мать, отец) │
│ │ ____________________ │
│ │ (нужное подчеркнуть) │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке,│
│ │разведен (разведена), вдовец (вдова) (указать по состоянию на день│
│ │подачи заявления) │
│ │______________________________________________________________________│
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ (номер, дата записи акта) │
│ │Наименование органа, которым произведена государственная регистрация│
│ │заключения (расторжения) брака _______________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │Реквизиты записи акта о смерти второго родителя │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ (номер, дата записи акта) │
│ │Наименование органа, которым произведена запись акта о смерти второго│
│ │родителя │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │Лишение/ограничение в родительских правах (да/нет) в отношении│
│ │ ________________ │
│ │ (нужное │
│ │ подчеркнуть) │
│ │детей: │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) __________│
│ │______________________________________________________________________│
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2)│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) второго родителя, │
│ │супруг(а) заявителя из таблицы 1) │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │ реквизиты документа, удостоверяющего личность: │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ серия, номер, дата выдачи, код подразделения │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ кем выдан, место рождения │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ число, месяц, год рождения │
│ │СНИЛС ________________________________________________________________│
│ │Адрес места жительства (указать адрес регистрации по месту жительства)│
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │Адрес фактического проживания (указать в случае проживания не по │
│ │адресу регистрации по месту жительства) ______________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │ │
│ │Степень родства по отношению к детям (мать, отец) (нужное подчеркнуть)│
│ │ │
│ │Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, │
│ │разведен (разведена), вдовец (вдова) (указать по состоянию на день │
│ │подачи заявления) │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ │
│ │Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака │
│ │______________________________________________________________________│
│ │ (номер, дата записи акта) │
│ │Наименование органа, которым произведена государственная регистрация │
│ │заключения (расторжения) брака │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │Лишение/ограничение в родительских правах (да/нет) в отношении детей: │
│ │ ________ │
│ │ (нужное подчеркнуть) │
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
│ │______________________________________________________________________│
└──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Сведения о детях.
Раздел 2 заявления заполняется на всех детей, учитываемых в данной
семье по очередности рождения <*>
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │В составе семьи прошу учитывать (указать количество) __________ детей │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1)│Фамилия __________________________________________│
│ │Имя __________________________________________│
│ │Отчество (при наличии) __________________________________________│
│ │СНИЛС __________________________________________│
│ │Гражданство __________________________________________│
│ │Реквизиты записи акта о │
│ │рождении __________________________________________│
│ │ (номер записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (дата составления записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (наименование органа, которым произведена │
│ │ государственная регистрация │
│ │ __________________________________________│
│ │ акта гражданского состояния) │
│ │Запись акта о рождении да/нет │
│ │ребенка была сделана _____________________________ │
│ │компетентным органом (нужное отметить подчеркнуть) │
│ │иностранного государства │
│ │Сведения о документе, │
│ │удостоверяющем личность __________________________________________│
│ │ (вид, дата выдачи, реквизиты) │
│ │ __________________________________________│
│ │Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________________│
│ │ │
│ │Ребенок находится на полном да/нет │
│ │государственном обеспечении ____________________ │
│ │ (нужное подчеркнуть) │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2)│Фамилия __________________________________________│
│ │Имя __________________________________________│
│ │Отчество (при наличии) __________________________________________│
│ │СНИЛС __________________________________________│
│ │Гражданство __________________________________________│
│ │ │
│ │Реквизиты записи акта │
│ │о рождении __________________________________________│
│ │ (номер записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (дата составления записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (наименование органа, которым произведена │
│ │ государственная регистрация │
│ │ __________________________________________│
│ │ акта гражданского состояния) │
│ │Запись акта о рождении да/нет │
│ │ребенка была сделана _____________________________ │
│ │компетентным органом (нужное отметить подчеркнуть) │
│ │иностранного государства │
│ │ │
│ │Сведения о документе, __________________________________________│
│ │удостоверяющем личность __________________________________________│
│ │ (вид, дата выдачи, реквизиты) │
│ │Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________________│
│ │ │
│ │Ребенок находится на полном │
│ │государственном обеспечении да/нет │
│ │ ____________________ │
│ │ (нужное подчеркнуть) │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3)│Фамилия __________________________________________│
│ │Имя __________________________________________│
│ │Отчество (при наличии) __________________________________________│
│ │СНИЛС __________________________________________│
│ │Гражданство __________________________________________│
│ │Реквизиты записи акта __________________________________________│
│ │о рождении (номер записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (дата составления записи акта) │
│ │ __________________________________________│
│ │ (наименование органа, которым произведена │
│ │ государственная регистрация │
│ │ __________________________________________│
│ │ акта гражданского состояния) │
│ │Запись акта о рождении │
│ │ребенка была сделана да/нет │
│ │компетентным органом _____________________________ │
│ │иностранного государства (нужное отметить подчеркнуть) │
│ │Сведения о документе, │
│ │удостоверяющем личность __________________________________________│
│ │ (вид, дата выдачи, реквизиты) │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________________│
│ │ │
│ │Ребенок находится на полном да/нет │
│ │государственном обеспечении ____________________ │
│ │ (нужное подчеркнуть) │
└──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Для семьи, в составе которой учитывается более одного ребенка,
следует указать сведения о каждом ребенке по форме Сведений о детях раздела
2 настоящего заявления, продолжая нумерацию 4), 5), 6) и так далее.
Прилагаю сведения о детях, учитываемых в составе семьи (указать
количество) на ______________ ребенка (детей).
3. К заявлению прилагаю следующие документы:
1)
___________________________________________________________________________
2)
___________________________________________________________________________
3)
___________________________________________________________________________
4)
___________________________________________________________________________
Единовременную выплату при рождении третьего и последующих детей в молодой
семье прошу осуществлять:
┌───┐
│ │ через кредитную организацию _________________________________________
└───┘
(наименование кредитной организации)
на счет: __________________________________________________________________
открытый в отделении N ___________________________________________________.
В случае отказа в назначении единовременной выплаты при рождении
третьего и последующих детей в молодой семье уведомление об отказе прошу
направить по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес)
Достоверность и полноту настоящих сведений, а также подлинность
документов подтверждаю.
________________________ _________________________ __ __________ 20__ г.
(подпись гражданина) (расшифровка подписи)
Сведения проверил, заявление зарегистрировал:
Специалист _________________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ __________ 20__ г. N ________________
-------------------------------линия отреза--------------------------------
Расписка-уведомление
Документы приняты __ __________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления: ___________________
Специалист _________________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)