Начальнику территориального отраслевого исполнительного органа государственной власти Свердловской области - Управления социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области № 23
Чепуштановой Н.А.
От __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право
_____________________________________
на предоставление государственной услуги (далее - заявитель)/
_____________________________________
представителя заявителя)
проживающего: _______________________
(место жительства или место пребывания)
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
(реквизиты документа,
_____________________________________
удостоверяющего личность заявителя/ представителя заявителя)
_____________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
_____________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия
_____________________________________
представителя заявителя,
_____________________________________
дата и место выдачи, регистрационный номер (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении средств на приобретение для ребенка товаров первой необходимости женщине, родившей до 23 лет включительно первого ребенка, с использованием электронного сертификата
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Место жительства или место пребывания _______________________________________
(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,
__________________________________________________________________________
квартира согласно документу, удостоверяющему личность/свидетельству о регистрации по месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Дата выдачи
Гражданство
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________
Контактные данные:
Телефон
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты Единой социальной карты, подключенной к платежной системе "Мир":
Номер счета
Номер карты
Прошу предоставить средства на приобретение для ребенка товаров первой необходимости женщине, родившей до 23 лет включительно первого ребенка, в связи с рождением ребенка:
Фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Свидетельство о рождении ребенка:
Серия, №
Дата выдачи
Кем выдано
Перечень представленных документов (при наличии):
1) ________________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________________.
"__"___________ 20__ г.
__________________________________
(подпись заявителя/представителя заявителя)
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
"__"____________ 20__ г.
_________________________________
(подпись специалиста)
Расписка
Заявление и документы (при наличии) заявителя _________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял (Фамилия и инициалы специалиста)
Дата принятия заявления
Количество документов
Подпись специалиста
Расписка
Заявление и документы (при наличии) заявителя _________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял (Фамилия и инициалы специалиста)
Дата принятия заявления
Количество документов
Подпись специалиста
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие:
1. На обработку персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
СНИЛС;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона;
адрес электронной почты;
сведения о несовершеннолетнем ребенке;
реквизиты свидетельства о рождении ребенка;
реквизиты банковской карты.
2. На использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на территориальный
отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области – управление социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области (далее – Оператор) функций, полномочий и обязанностей.
3. На обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в
отношении моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, которые
необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение.
На передачу персональных данных организации/ведомству, участвующим в процессе формирования и реализации электронного сертификата.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики
Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области «Областной информационно- расчетный центр».
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
«__________»___________20____г. ________________________
(подпись заявителя)