Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
____________ 202_ г.
(подпись специалиста)
Прошу предоставить компенсацию расходов, связанных с приобретением протезов (кроме зубных, глазных
протезов), протезно-ортопедических изделий, в размере, установленном пунктом 3-1 статьи 18 Закона Свердловской
области от 21 ноября 2012 года № 91-ОЗ "Об охране здоровья граждан в Свердловской области". С порядком
предоставления компенсации ознакомлен(а).
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию федеральной почтовой связи
(указать № почтового отделения)
кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
организацию, осуществляющую деятельность по доставке социальных пособий
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________________________________________
8.___________________________________________________________________________________________________
С условиями назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а); обязуюсь известить управление социальной политики
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.
__________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов,
существующим в управлении социальной политики, с целью оказания мер социальной поддержи в следующем
объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность).
5. Информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
6. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ "О
персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.
___________________ 202__г.
(подпись заявителя)
.
Приложение к заявлению
Информация, заполняемая всеми совершеннолетними членами семьи заявителя (лично):
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства (место пребывания):
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Место фактического проживания:
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
_______________ 202__ г.
_________________
(подпись специалиста)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Управлении социальной политики, с целью оказания компенсации расходов, связанных с приобретением протезов (кроме зубных, глазных протезов), протезно-ортопедических изделий в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа(иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
_____________ 202__ г.
____________________
(дата заявления)
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Сведения внесены в присутствии специалиста
____________ 202__ г.
_____________
(подпись)
(расшифровка подписи)