Приложение № 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
Форма
Регистрационный номер: __________________________________________________ от ____________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору в
сфере здравоохранения
(территориальный орган)
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») <*>
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата государственной регистрации)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата постановки на учет)
9.
Лицензируемый вид деятельности
Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
10.
Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:
11.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
(вид права)
(кадастровый (условный) номер объекта права)
(номер государственной регистрации права)
(дата государственной регистрации права)
11.2.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
(регистрационный номер и дата документа)
(серия и номер бланка)
11.3.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
13.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
14.
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
15.
Необходимость получения сведений из реестра лицензий
<**> Не требуется
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«___»_____________ 20__ г.
(подпись)
М.П.
(при наличии)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность
<**> Нужное указать
Приложение № 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
(наименование соискателя лицензии)
п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«___» _____________ 20____г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Приложение № 2 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности
(наименование соискателя лицензии)
представил в Росздравнадзор (территориальный орган) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
п/п
Наименование документа<*>
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.
Копии документов, подтверждающих:
наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет
С 01.09.2021 утратил силу
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.
Доверенность
Документы сдал
соискатель лицензии (уполномоченный представитель соискателя лицензии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
(реквизиты доверенности)
Документы принял
должностное лицо Росздравнадзора
(территориального органа)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
Дата__________________________________
Входящий номер_______________________
Количество листов______________________
<*> Соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении
Приложение № 3 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность<*>
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг)
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1
2
3
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20___ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности