И.о. ректора ВолгГТУ А. В. Навроцкому от абитуриента/студента/аспиранта ________________________________________
(Фамилия) ________________________________________ (Имя) ________________________________________ (Отчество) факультета________________________________
группа (при наличии)______________________ форма обучения____________________________
(очная, заочная, очно-заочная) основа обучения___________________________
(бюджетная, платно-контрактная)
дата рождения_____________________________
телефон__________________________________
электронная почта__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить койко-место в жилом помещении общежития университета и зарегистрировать на период обучения с «____»___________202__г. по «____» ___________ 202__г.
Состав семьи:
Отец _________________________________________________________________
( Ф.И.О., род занятий, контактный телефон)
______________________________________________________________________
Мать _________________________________________________________________
( Ф.И.О., род занятий, контактный телефон)
______________________________________________________________________
Адрес родителей: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Обязуюсь соблюдать правила проживания в общежитии ВолгГТУ. С установленными тарифами ознакомлен(а).
«___»______________ 202___г. ____________________
(подпись)
Декан факультета ____________________
(подпись)
Комната №_________ Общежитие №_________
(заполняется дирекцией студенческих общежитий)
Директор студенческих общежитий _______________
(подпись)