ФОРМА
Руководителю __________________________
(Наименование уполномоченного учреждения)
от _____________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии) заявителя)
место жительства _______________________
дата рождения __________________________
гражданство ____________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
серия ________________номер ____________
кем выдан ______________________________
дата выдачи __________ телефон __________
Заявление
о предоставлении материальной помощи ребенку – инвалиду
Прошу предоставить материальную помощь ребенку – инвалиду в соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года № 109-ОЗ «О социальной поддержке инвалидов в Томской области» на оплату авиаперелета ребенку-инвалиду, страдающему онкологическим заболеванием, направляемому в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющему права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством.
Перечисление материальной помощи ребенку – инвалиду прошу производить через (нужное подчеркнуть):
1) оператора почтовой связи _______________________________________________
(Наименование оператора почтовой связи)
2) кредитную организацию.
наименование кредитной организации ______________________________________
№ счета ________________________________________________________________
3) иным способом________________________________________________________
(Указать способ выплаты)
Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное подчеркнуть):
Направить по почте (по адресу) _________________________________________
Направить на адрес электронной почты __________________________________
Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.
______________ ____________________________________ ___________________
(Дата) (Фамилия, имя, отчество (Подпись заявителя)
(последнее - при наличии) заявителя)
К заявлению прилагаются:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема
заявления: ___ _________ 20__ Специалист ____ (_____________________)
(Расшифровка подписи)
---------------------------- линия отреза ----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление _______________________________________ с приложением документов
Регистрационный номер заявления
Принял специалист _____________________
Дата приема заявления
Подпись специалиста
2