Приложение N 1
к Порядку и условиям
обслуживания инвалидов легковым автомобильным
транспортом (социальное такси), установленному
постановлением Администрации Томской области
от 06.02.2015 N 34а (ред. от 19.05.2015)
Форма
В _______________________________________
________________________________________,
(Указать название учреждения)
находящегося по адресу: ___________________
________________________________________,
(Указать адрес учреждения)
от ______________________________________
________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ______________
_________________________________________
Паспорт: серия __________ N ______________,
дата выдачи______________________________
выдан ___________________________________
Заявление
о предоставлении обслуживания легковым автомобильным транспортом
(социальное такси)
Прошу принять решение об обслуживании легковым автомобильным транспортом (социальное такси).
Перечень прилагаемых документов (представленное подчеркнуть/вписать):
N
пп
Наименование документов
Отметка о предоставлении
1
Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
2
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
3
Заключение (справка) врачебной комиссии
Об отказе в обслуживании легковым автомобильным транспортом (социальное такси) прошу уведомить меня посредством _______________________
(Указать номер телефона, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)
"__" ______________ 20__ г. ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Мне разъяснено и понятно, что при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение обслуживания легковым автомобильным транспортом (социальное такси), а именно при отсутствии нарушений функций опорно-двигательного аппарата, значительно затрудняющих стояние и ходьбу, я обязан (а) повторно предоставить в учреждение документы (копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, с предъявлением ее оригинала; заключение (справку) врачебной комиссии) в течение 14 рабочих дней со дня выдачи справки в учреждении медико-социальной экспертизы.
Даю согласие учреждению на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение на весь период обслуживания легковым автомобильным транспортом (социальное такси). Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною в учреждение соответствующего заявления.
"__" ______________ 20__ г. ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________
Дата приема заявления "__" ______________ 20__ г.
Специалист, принявший заявление _________________ _________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
-------------------------------линия отреза--------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов __________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
на _______ листах.
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Дата приема заявления "__" ________________ 20__ г.
Специалист, принявший заявление __________________ ________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)