Приложение № 16
к Положению об организации перевозок пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области
Форма
В: ______________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адрес и место нахождения (для юридического лица): ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
ОГРН: ______________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН: _______________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Телефонный номер: _________________ адрес электронной почты (при наличии): _______________ Способы получения и передачи заказов легкового такси (обеспечения доступа к таким заказам): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Адрес сайта заявителя в сети «Интернет»: _________________________________________________ Адреса размещения баз данных (в случае, если предполагается осуществление деятельности службы заказа легкового такси с использованием сети «Интернет»):___________________________ ___________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Наименование программ для электронных вычислительных машин, устанавливаемых на пользовательском оборудовании, для обеспечения осуществления деятельности службы заказа легкового такси: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии)
Необходимость и способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси, а также способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
(да/нет, единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)
________________________________________________________________________
(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени
этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо представителем индивидуального предпринимателя, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством)
29