130-05-16
Приложение № 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства» на территории Сысертского городского округа
___________________________________________________
правообладатель земельного участка: Ф.И.О. физического лица либо Ф.И.О. руководителя и наименование юридического лица,
организационно-правовая форма)
___________________________________________________
(паспортные данные физического лица: серия, номер, кем и когда выдан либо ИНН юридического лица) __________________________________________________
___________________________________________________
(почтовый адрес)
__________________________________________________
(Ф.И.О. представителя правообладателя
с указанием даты, номера и иных реквизитов документа,
подтверждающего полномочия лица на осуществление
действий от имени правообладателя)
__________________________________________________
(паспортные данные представителя: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________
___________________________________________________
(почтовый адрес представителя)
___________________________________________________
(контактный телефон)
Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства____
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.
в связи со троительством__________________________________________________________
(указывается наименование объекта капитального строительства)
реконструкцией________________________________________________________________
(указывается наименование объекта капитального строительства)
Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства__________
_____________________________________________________________________________
Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства____________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы: (указывается перечень прилагаемых документов)
Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)
Настоящим подтверждаю готовность нести расходы, связанные с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний.
_____________
_______________
_______________________________________
(дата)
(подпись)
(ФИО)