Утверждено приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 30.06.2025 N 530
ФОРМА
В ГКУ НО "Управление социальной защиты населения
_______________________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении родительского основного дохода
(регионального материнского (семейного) капитала)
1. Заявитель ________________________________________________________
(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
2. Статус ___________________________________________________________
(мать, единственный родитель)
3. Дата рождения ____________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем
и когда выдан)
6. Гражданство
________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства)
7. Сведения о месте жительства
___________________________________________
(округ, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________
8. Сведения о месте пребывания в жилом помещении на территории Нижегородской
области (при наличии)
__________________________________________________________________
(округ, населенный пункт, улица, дом, квартира)
9. Контактный телефон _____________________________
10. Адрес электронной почты ________________________@________________
11. Сведения о предыдущих детях (в порядке очередности рождения (усыновления)):
N п/п Фамилия, имя,
отчество
СНИЛС
Реквизиты
свидетельства о
рождении или
паспорта (номер,
серия, кем и когда
выдано)
Число, месяц,
год рождения
Адрес регистрации
Гражданство
Сообщаю о своем соответствии условиям части 1 статьи 3 Закона Нижегородской
области от 30 мая 2025 N 64-З "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей" (далее - Закон):
наличие гражданства Российской Федерации не менее 36 месяцев на день
обращения;
постоянное проживание на территории Нижегородской области (указывается
при наличии регистрации по месту жительства на территории Нижегородской области);
временное проживание на территории Нижегородской области (указывается при
наличии регистрации по месту пребывания в жилом помещении на территории
Нижегородской области);
наличие гражданства иностранного государства и временное проживание на
территории Нижегородской области на основании разрешения на временное проживание в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 19 августа 2024 г. N 702.
Прошу выдать мне свидетельство на родительский основной доход (региональный
материнский (семейный) капитал) (далее - свидетельство) в соответствии с Законом в
связи с рождением (усыновлением)
(нужное подчеркнуть)
________________________
(очередность рождения)
ребенка
_________________________________
(ФИО (при наличии) ребенка,
_____________________________________________________________________,
СНИЛС, дата рождения, в случае усыновления - указать также дату усыновления)
свидетельство о рождении ______________________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдано)
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Нижегородской
области
_____________________________________________________________________.
(округ, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Сообщаю о соответствии ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на региональный семейный капитал, условиям части 2 статьи 3 Закона:
рождение (усыновление) ребенка зарегистрировано органами записи актов
гражданского состояния Нижегородской области;
постоянное проживание на территории Нижегородской области (указывается
при наличии регистрации по месту жительства на территории Нижегородской области);
временное проживание на территории Нижегородской области (указывается при
наличии регистрации по месту пребывания в жилом помещении на территории
Нижегородской области).
Прошу предоставить родительский основной доход (региональный материнский
(семейный) капитал) в следующих выбранных мною формах (форме):
при рождении (усыновлении) первого ребенка:
ежемесячные выплаты в размере 10000 рублей в течение 36 месяцев
при рождении (усыновлении) второго ребенка:
ежемесячные выплаты в размере 22222 рубля в течение 36 месяцев
ежемесячные выплаты в размере 20000 рублей в течение 15 месяцев и целевые
выплаты на сумму 500000 рублей
при рождении (усыновлении) третьего ребенка:
ежемесячные выплаты в размере 30000 рублей в течение 36 месяцев
ежемесячные выплаты в размере 30000 рублей в течение 10 месяцев и целевые
выплаты на сумму 700000 рублей
при рождении (усыновлении) четвертого или последующего ребенка:
ежемесячные выплаты в размере 30000 рублей в течение 36 месяцев
целевые выплаты на сумму 1000000 рублей
Родительских прав в отношении ребенка (детей)_______________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений против личности и повлекших за собой лишение или
ограничение
родительских
прав
в
отношении
ребенка
(детей)_________________________.
(не совершал(а) / совершал(а))
Выплаты регионального семейного капитала в связи с рождением ребенка
__________
________________________________________________________________________.
(ФИО ребенка, дата рождения) (не производились, производились - указать нужное)
(Блок заполняется при необходимости)
Информирую о назначении нашей семье выплаты при рождении начиная с 1 января
2025 года третьего и последующего ребенка в молодой семье, установленной Указом
Губернатора Нижегородской области от 24 декабря 2024 г. N 260 "О мерах социальной
поддержки женщин и семей с детьми на территории Нижегородской области в рамках
регионального проекта "Повышение рождаемости", обеспечивающего достижение
показателей и мероприятий (результатов) федерального проекта "Многодетная семья", по
факту рождения
___________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Прошу вычесть сумму выплаты из следующих выплат регионального семейного
капитала:
ежемесячных выплат, за счет уменьшения срока предоставления выплат на ___
месяцев;
целевых выплат, за счет уменьшения суммы выплат на ___________ рублей.
Способ получения свидетельства:
выдать лично в УСЗН
направить по электронной почте по адресу _________________
направить почтовым отправлением по адресу ________________
В случае принятия решения об отказе или приостановлении уведомление о
результатах рассмотрения прошу:
направить по электронной почте по адресу _________________
направить почтовым отправлением по адресу ________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, а также
персональных данных моих детей (в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N
152-ФЗ) при рассмотрении заявления о предоставлении свидетельства на срок его
рассмотрения и принятия по нему решения. Указанное государственной казенное
учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения" вправе
осуществлять сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование персональных
данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом N
152-ФЗ, осуществляется на основании заявления, поданного в ГКУ "Управление
социальной защиты населения".
Родительский основной доход (региональный материнский (семейный) капитал) в
форме ежемесячных выплат прошу перечислять в __________________
____________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на банковскую карту "МИР" N /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/, выданную на имя
___________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
С Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки семей,
имеющих детей, в виде родительского основного дохода (регионального материнского
(семейного) капитала) в связи с рождением (усыновлением) и воспитанием детей,
утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 26 июня 2025 г.
N 423, ознакомлен. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден.
____________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
________________
(дата)
________________
(подпись)
________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))