Департамент социальной защиты населения Томской области (наименование уполномоченного органа государственной власти в сфере социального обслуживания)
от гр.____________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
дата рождения ______________________, ______________,
(число, месяц, год) (СНИЛС гражданина)
__________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина),
гражданство _______________________________________,
__________________________________________________,
(сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)
__________________________.
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания _____________________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
_____________________________________________________________________________________
(указывается желаемый поставщик социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
№ п\п Наименование социальной услуги Периодичность предоставления
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации)
Условия проживания и состав семьи:_______________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. С Порядком предоставления социальных услуг ознакомлен.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со HYPERLINK "consultantplus://offline/ref=07E891F56C3CF82B9359634A19B0041E30AAAC087C3339AD0402D8DB1F56F469189E6138F66C259137OFE"статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: _____________________.
согласен/не согласен)
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
К Заявлению прилагаются:
1) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
2) медицинское заключение лечебно-профилактического учреждения об отсутствии медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в форме ______________ социального обслуживания;
3) копии справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности и индивидуальной программы реабилитации (предоставляется гражданами, имеющими инвалидность);
4) справка о составе семьи (с указанием даты рождения каждого совместно проживающего члена семьи и родственных отношений);
5) сведения о доходах гражданина (членов его семьи).
Сведения проверил, заявление зарегистрировал
«____» _______ 20___ г. под № _______
Специалист __________________________ _____________________________
(ФИО) (подпись)
Департамент социальной защиты населения Томской области
(наименование уполномоченного органа государственной власти в сфере социального обслуживания)
от гр.____________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О. представителя, наименование органа, общественной организации,
представляющих интересы гражданина)
________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
________________________________________________
________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)
___________________________________________________________________
_________________________________________________,
(адрес места жительства представителя, адрес нахождения органа,
общественной организации)
_________________________.
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить гражданину __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина, год рождения, реквизиты документа, удостоверяющие личность гражданина, гражданство, сведения о месте проживания либо пребывания гражданина на территории РФ)
социальные услуги в форме _____________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
____________________________________________________________________________________________________
(указывается желаемый поставщик социальных услуг)
Гражданин_____________ нуждается в следующих социальных услугах:
(ФИО гражданина)
№ п\п Наименование социальной услуги Периодичность предоставления
В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации)
Условия проживания и состав семьи гражданина:_____________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. С Порядком предоставления социальных услуг ознакомлен.
На обработку персональных данных гражданина в соответствии со HYPERLINK "consultantplus://offline/ref=07E891F56C3CF82B9359634A19B0041E30AAAC087C3339AD0402D8DB1F56F469189E6138F66C259137OFE"статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: _____________________.
согласен/не согласен)
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись представителя) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
К Заявлению прилагаются:
1) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
2) документ, подтверждающий полномочия законного представителя (с приложением копии документа, удостоверяющего личность законного представителя);
3) медицинское заключение лечебно-профилактического об отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в форме ____________ социального обслуживания;
4) копии справки медико-социальной экспертизы об установлении гражданину инвалидности и индивидуальной программы реабилитации (предоставляется гражданами, имеющими инвалидность);
5) справка о составе семьи гражданина (с указанием даты рождения каждого совместно проживающего члена семьи и родственных отношений);
5) сведения о доходах гражданина (членов его семьи).
Сведения проверил, заявление зарегистрировал
«____» _______ 20___ г. под № _______
Специалист __________________________ _____________________________
(ФИО) (подпись)