______________________________________________________________
(наименование органа (государственного учреждения) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
от "___" _________ 20__ г.
на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат, субсидий и компенсаций
Данные
получателя
пособий
Ф.И.О. заявителя
Дата рождения
Место рождения
Сведения о гражданстве
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес фактического места проживания
Телефон (служебный/домашний/мобильный)
(подчеркнуть)
Данные паспорта: серия
номер
кем и когда выдан
Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)
Данные
законного
представител
я,
доверенного
лица
(выводится
на печать в
случае
обращения
законного
представите
ля)
Ф.И.О. заявителя
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес фактического места проживания
Телефон (служебный/домашний/мобильный)
(нужное подчеркнуть)
Данные паспорта: серия
номер
кем и когда выдан
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
законного
представителя (доверенного лица)
Номер
серия
дата выдачи
N
п/п
Льготная категория
получателя пособий
Наименование документа,
подтверждающего льготную
категорию
Серия, номер, дата
выдачи льготного
документа
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ
:
(фамилия, имя, отчество)
МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, в том
числе:
Постановление Правительства РФ от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
Субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРАВА НА ПОСОБИЯ ПРОШУ
(нужное отметить знаком
V
):
перечислять пособие
в
(наименование кредитного учреждения)
филиал
номер счета
БИК
ИНН
КПП
на имя
(в случае обращения представителя)
доставлять пособие
на имя
(заполняется в случае обращения законного представителя)
на адрес регистрации по месту жительства
на адрес регистрации по месту пребывания
Сообщаю:
- сведения о членах моей семьи и доходах членов семьи:
ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА
ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ, ПРЕДШЕСТВОВАВШИХ
МЕСЯЦУ ПЕРЕД МЕСЯЦЕМ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ВИДЫ ДОХОДОВ
СУММА
Ф.И.О. _______________________
______________________________
Степень родства _______________
Документ ______________________
серия ______________ N _________
Кем и когда выдан _____________
______________________________
______________________________
Дата рождения "___" __________ г.
Место рождения _______________
______________________________
______________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
______________________________
______________________________
Адрес регистрации по месту пребывания:
______________________________
______________________________
Адрес регистрации по месту проживания:
______________________________
______________________________
Гражданство ___________________
Номер
пенсионного
свидетельства
(СНИЛС)
______________________________
Доходы,
полученные
от
трудовой
деятельности
Денежное довольствие
Государственные пенсии
Выплаты
социального
характера
(пособия, компенсации)
Стипендия,
выплачиваемая
лицам,
обучающимся
в
образовательных
организациях начального, среднего и
высшего
профессионального
образования по очной форме обучения
Пособие по безработице
Компенсационные
выплаты
неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим
уход
за
нетрудоспособными
гражданами,
детьми-инвалидами
______________________________
(указать Ф.И.О. нетрудоспособного)
Доходы,
полученные
от
предпринимательской деятельности
ИНН __________________________
Полученные алименты
Прочие полученные доходы (в т.ч. от
реализации
продукции
личного
подсобного хозяйства)
______________________________
(указать их вид)
Даю согласие на проверку данных сведений.
Для назначения жилищных субсидий сообщаю:
Перечень коммунальных услуг, учет потребления которых осуществляется по счетчику:
холодное водоснабжение
горячее водоснабжение
электроснабжение
газ - пищеприготовление
прочее
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
ОБЯЗУЮСЬ в сроки, установленные законодательством, извещать орган (государственное
учреждение) социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (изменение
состава
семьи,
среднедушевого
дохода
семьи,
окончание
ребенком
учебы
в
общеобразовательном учреждении, смена регистрации по месту жительства (пребывания),
выход на работу и т.п.).
О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,
УСТАНОВЛЕННОМ
20
г., ИЗВЕЩЕН.
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку моих персональных данных. В целях реализации моих прав на
государственную поддержку указанный орган (государственное учреждение) социальной
защиты населения вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу моих персональных данных в
течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О
персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в орган
(государственное учреждение) социальной защиты населения.
"
"
20
г.
/
(дата заполнения)
(личная подпись заявителя с расшифровкой)
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения), принявшего
заявление)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы от гр. ________________ приняты ______________ 20__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста ________________ Дата ___________
О сроке переаттестации субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,
установленном __________________ 20__ г., извещен.
Перечень принятых документов: