Р е к о м е н д у е м а яф о р м а
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заявление
о предоставлении сведений из реестра разрешений на применение незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro
№ п/п
Требуемые сведения
Сведения, представленные заявителем
1
Наименование незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
2
Наименование юридического лица
3
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5
Идентификационный номер налогоплательщика
6
Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
7
Контактный телефон и адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
8
Форма получения уведомления о решении разрешительного органа
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать.
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
«_____» ______________ 20____ г ____________________________
(Подпись)
М.П.
(при наличии)