Форма
Начальнику
Департамента по управлению государственной собственностью Томской области
для заявителя - юридического лица:
от
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
(адрес местонахождения)
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплательщика (при
наличии)
(контактная информация)
для заявителя - физического лица, включая индивидуального предпринимателя:
от
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
(место жительства)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (для
индивидуального предпринимателя)
Индивидуальный номер налогоплательщика (при
наличии)
(контактная информация)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в безвозмездное пользование государственного имущества Томской области, составляющего Казну Томской области
Прошу предоставить в безвозмездное пользование с целью
(указать цель использования имущества)
на срок
__________________________________
состоящее в Казне Томской области
следующее движимое /недвижимое имущество (нужное подчеркнуть):
Настоящим заявлением обязуюсь заключить договор безвозмездного пользования указанного имущества в срок, указанный в сопроводительном письме к проекту договора безвозмездного пользования.
Приложение:
1. Обоснование достижения цели передачи областного государственного имущества.
Заявитель
(подпись, расшифровка подписи)
(дата)
место печати (при наличии)
Приложение
к заявлению о предоставлении в безвозмездное пользование государственного имущества Томской области, составляющего Казну Томской области
Обоснование достижения цели передачи областного государственного имущества
№ п\п
Цель передачи областного государственного имущества
Мероприятия, направленные на достижение цели (далее – мероприятие)*
Содержание мероприятия*
Срок реализации мероприятия*
Исполнитель мероприятия*
Расходы на мероприятие (тыс. руб.) *
Источники финансирования мероприятия*
Показатели непосредственного результата (показатели реализации мероприятия)*
с (месяц/год)
по (месяц/год)
* Заполняется, если областное государственное имущество передается в целях решения социальных задач
В отношении движимого имущества указать наименование имущества, идентификационные признаки, количество.
В отношении недвижимого имущества указать месторасположение, этаж, номер, площадь помещений (частей помещений).
В случае если передаваемое в безвозмездное пользование имущество является частью областного государственного недвижимого имущества, необходимо представить схему размещения передаваемого в безвозмездное пользование имущества на плане областного государственного недвижимого имущества, позволяющую определить площадь передаваемого в безвозмездное пользование имущества, а также его месторасположение относительно границ областного государственного недвижимого имущества.
Прилагаются документы, указанные в пункте 2 части 3 статьи 13 Закона Томской области от 9 июля 2019 года № 70-ОЗ «О предоставлении государственного имущества Томской области в аренду и безвозмездное пользование».
Прилагается обоснование достижения цели, установленной статьей 10 Закона Томской области от 9 июля 2019 года № 70-ОЗ «О предоставлении государственного имущества Томской области в аренду и безвозмездное пользование», по форме согласно приложению к настоящему заявлению.