В комитет по управлению городским
имуществом и земельными ресурсами
администрации города Нижнего Новгорода
Заявление
О предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муници-
пальной собственности, без проведения торгов
От____________________________________________________ (далее - заявитель)
(для юридических лиц – полное наименование в соответствии с Уставом, для физических лиц - фамилия,
имя, отчество (при наличии)
ОГРН_______________________________________________________________________
ИНН_______________________________________________________________________
Юридический адрес:__________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес:_________________________________________________
Телефон: ___________________________________________________________________
Электронная почта: __________________________________________________________
Паспорт: серия_____ номер ______________выдан________________________________
______________________________________дата выдачи___________________________
(заполняется физическими лицами)
Адрес регистрации:___________________________________________________________
(заполняется физическими лицами)
Руководитель (для юридических лиц):___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Документ, подтверждающий действие полномочий:_______________________________
(протокол, приказ о назначении, доверенность, срок действия полномочий)
Прошу
предоставить
на
праве
______________________________________________________________________
(в собственность за плату, в аренду, в безвозмездное пользование, в постоянное (бессрочное)
пользование)
земельный участок площадью ________________________ кв. метров(а), на
срок_______________________для______________________________________________,
(цель использования земельного участка)
расположенный по адресу: Нижегородская область, город Нижний Новгород,
__________________________район, ____________________________________________
____________________________________________________________________________
Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка
___________________________________________________________________________ .
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:_______________
______________________________________________________________________
(из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10
Земельного кодекса Российской Федерации)
Вид права, на котором используется земельный участок
__________________________________________________________________________________,
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,
удостоверяющего право)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муни-
ципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного
участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
____________________________________________________________________________
2
___________________________________________________________________________.
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и
(или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляет-
ся для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проек-
том_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного
участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его грани-
цы
уточнялись
на
основании
данного
решения____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем: ____________
___________________________________________________________________________.
На испрашиваемом земельном участке расположены объекты недвижимости, при-
надлежащие заявителю:
№
п/п
Наименование
объекта
Кадастровый
номер, пло-
щадь объекта
Адресные
ориентиры
Правообла-
датели
Реквизиты право-
устанавливающих
документов
Распределение
долей в праве
собственности
на объект не-
движимости
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в соб-
ственности иных лиц.
На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем
объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (аре-
стом)
не
состоят
______________________________________________________________________
Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.
Заявитель: _______________________________________ __________________________
(Ф.И.О. заявителя или Ф.И.О. представителя) (подпись)
"____" ______________ 20__ г.
3
В администрацию города Нижнего Новгорода
от ____________________________________,
телефон: ______________________________,
Согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан _________________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: _________________________________________________________________,
даю свое согласие администрации города Нижнего Новгорода на обработку моих персо-
нальных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональ-
ных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; тип документа, удостоверяющего лич-
ность; данные документа, удостоверяющего личность; идентификационный номер налогопла-
тельщика; адрес проживания; контактный телефон.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях предо-
ставления муниципальных услуг, предоставляемых администрацией города Нижнего Новгоро-
да и её подведомственными организациями, а также на хранение данных о результатах предо-
ставления муниципальных услуг на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих
персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая
(без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изме-
нение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену инфор-
мацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых
иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я проинформирован, что администрация города Нижнего Новгорода гарантирует обра-
ботку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Россий-
ской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в
течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
"__" _______________ 20___ г.