Приложение N 2
к Административному регламенту
Примерный образец бланка заявления
Комитет муниципального имущества
и земельных ресурсов администрации
городского округа "Город Калининград"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности, для ведения огородничества
без проведения торгов
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии N код подразделения
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ г. ________________________________________________,
(когда выдан) (кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
______________________________________, контактный телефон _______________,
действующий(ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______________
__________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от имени _________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
имеющего(ей) паспорт серии ____ N ________ код подразделения _____________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,
(когда выдан) (кем выдан)
прошу предоставить земельный участок:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес земельного участка)
кадастровый номер
Основание предоставления пп. 19 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса
без проведения торгов Российской Федерации
Цель использования земельного участка для ведения огородничества
Реквизиты договора аренды земельного│ Договор аренды от ________ N ________
участка, заключенного до введения │
в действие Правил землепользования │
и застройки городского округа │
"Город Калининград", утвержденных │
Решением городского Совета депутатов│
Калининграда от 25.12.2017 N 339 │
(при наличии) │
│
Реквизиты договора аренды земельного│ Договор аренды от ________ N ________
для ведения огородничества, │
заключенного с администрацией │
городского округа │
"Город Калининград" (при наличии) │
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления
земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись на основании данного
решения: _________________________________________________________________.
Результат предоставления муниципальной услуги (уведомление о возврате
заявления) прошу:
┌───┐
│ │ 1) направить почтовым отправлением по адресу
└───┘ _________________________________________________________________
(указать адрес)
┌───┐
│ │ 2) выдать при личном обращении
└───┘
┌───┐
│ │ 3) направить по электронной почте по адресу _____________________
└───┘ в виде электронного документа (указать адрес)
┌───┐
│ │ 4) направить по электронной почте по адресу _____________________
└───┘ в виде электронного документа, размещенного (указать адрес)
на официальном сайте администрации
городского округа "Город Калининград"
При выборе способа выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4
обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи
результата 1 или 2.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления
эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
"___" _______ 20___ г. "___" ч. "___" мин.
Вход. N _________, дата _________________
_________________________ _________________________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)