1
В администрацию __________________________
района города Нижнего Новгорода
от гражданина(ки) _________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______________
_________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:___________
_________________________________________,
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне на семью из ______ человек служебное жилое
помещение специализированного жилищного фонда области, расположенное по
адресу: ______________________________________________________________,
по договору найма служебного жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) __________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ № ___________, выданный _______________________
_________________________________________«___» ____________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________;
дети:
1) ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность
ребенка):
серия
___________
№
______________,
выданный
_______________________________________________ «__» ___________ ____ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________;
2) ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность
ребенка):
серия
___________
№
______________,
выданный
_______________________________________________ «__» ___________ ____ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________;
3) ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
2
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность
ребенка):
серия
___________
№
______________,
выданный
_______________________________________________ «__» ___________ ____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
______________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ № _________, выданный _____________________________
«___» ______________ ____ г.;
______________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ № _________, выданный _____________________________
«___» ______________ ____ г.
Настоящим я и члены моей семьи даем свое согласие администрации
______________________________ района города Нижнего Новгорода, на
обработку указанных в заявлении персональных данных, включая сбор,
систематизацию,
накопление,
автоматизированную
обработку,
хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение для предоставления служебного
жилого помещения.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною и (или) членами моей семьи путем направления в администрацию
_______________________________
района
города
Нижнего
Новгорода
письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«___» ____________ года
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______________________
____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
_______________________
____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
_______________________
____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
_______________________
____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)