Приложение N 2
к Административному регламенту
В комитет муниципального имущества
и земельных ресурсов
администрации городского округа
"Город Калининград"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по реализации
преимущественного права выкупа муниципального имущества,
находящегося в муниципальной собственности городского округа
"Город Калининград" и арендуемого субъектами малого
и среднего предпринимательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
ОГРН ____________________ ОГРНИП _____________________ ИНН _______________,
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным
предпринимателем)
место нахождения организации (место регистрации индивидуального
предпринимателя):
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон _____________________________, действующего(ей) от имени
юридического лица
┌───┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
│ │ от имени юридического лица без доверенности в силу закона
└───┘ или учредительных документов либо индивидуальным
предпринимателем)
┌───┐
│ │ на основании доверенности _______________________________________
└───┘ (указываются реквизиты доверенности)
прошу предоставить преимущественное право приобретения арендуемого
помещения, расположенного по адресу
___________________________________________________________________________
(указать адрес)
общ. площадью ____________ кв. м, как субъекту малого (среднего)
предпринимательства.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю соответствие критериям принадлежности к субъектам малого и
среднего предпринимательства, а именно:
- численность работников за предшествующий календарный год составляет
___________________________________________________________________________
(указать количество человек)
- выручка за предшествующий календарный год по осуществляемым видам
деятельности
___________________________________________________________________________
(указать сумму в рублях)
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и
содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях
администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им
муниципальных организациях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся
в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных
им организациях, участвующих в предоставлении государственных и
муниципальных услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти
документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).
"___" _______ 20__ г. "___" ч "___" мин.
Ответ прошу:
┌───┐
│ │ направить почтовым отправлением по адресу ___________________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ │ выдать при личном обращении _________________________________________
└───┘
Подпись Заявителя/(его уполномоченного представителя):
____________________________________/___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
(для юридического лица,
/ИП с наличием печати)
Вход. N _________________, дата ____________________