Приложение № 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
Форма
Регистрационный номер: _________________________________________________ от ___________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») <*>
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № от «__» _____ 20__ г., предоставленная
(наименование лицензирующего органа)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата государственной регистрации)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата постановки на учет)
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.
Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
12.
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
13.
Необходимость получения сведений из реестра лицензий
<**> Не требуется
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
<*> Далее - медицинская деятельность
<**> Нужное указать