Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ
ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания **
,
адрес фактического
проживания ***
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Дата рождения Место рождения
2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания **
,
адрес фактического
проживания ***
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность Серия, номер Дата выдачи Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия, номер Дата выдачи Срок действия Кем выдан 3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
с
(дата)
Дата заполнения заявления Подпись гражданина
(его представителя) Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.