В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области
Заявление
о прекращении действия свидетельства на право использования изображения
герба Томской области, флага Томской области и его изображения от _______ №_______
1
Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации) или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя, самозанятого гражданина
2
Адрес места нахождения юридического лица или
место жительства индивидуального
предпринимателя, самозанятого гражданина (с указанием почтового индекса)
3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН),
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или номер и дата справки о постановке на учет (снятии с учета) физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица, индивидуального предпринимателя или самозанятого гражданина
в лице ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя, самозанятого гражданина или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя или самозанятого гражданина)
действующего на основании _____________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
прошу прекратить действие свидетельства на право использования: изображения герба Томской области, флага Томской области, изображения флага Томской области (нужное подчеркнуть) №________ от ______________
(указать номер и дату выдачи свидетельства)
_________________20____ г. _________________ ______________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
место печати (при наличии)